1.1.2 (Form 1.1.2)

단일소규모시설에서의 1종화학물질의 연간신고 (Annual Declaration of Schedule 1 Chemicals at the SSSF) : 자국내에서의 기타시설로 또는 기타시설로부터의 1종화학물질의 이동 (Transfer of  Schedule 1 Chemical to or from Other Facilities within the State Party)

□ 시설코드(Facility Code) :

(자국내에서 단일소규모시설로부터의 1종화학물질에 대한 모든 이동에 대하여 다음사항을 반복 작성하시오.) (Please repeat the following block of information as many times as necessary to declare all transfer for the Schedule 1 chemicals from or to the SSSF within a State Party.)

/. IUPAC 화학명(IUPAC chemical name) :

/. CAS 등록번호(CAS registry number) :

1종화학물질이 인수 또는 공급 되었는지를 표시하시오(Please specify whether the Schedule 1 chemical was received or supplied) :

인수 (Receipt)       □        공급 (Supply)       □

/. 해당량(Quantity involved) :

/. 해당시설명(Name of other facility involved) :

/. 주소(Street address) :

/.	이동목적(Specify purposes of transfer(Use C01 to C06 of codes or specify)) :

연구 (Research)(C01)	□	의료 (Medical)(C02)	□
의약 (Pharmaceutical)(C03)	□	보호 (Protective)(C04)	□
폐기물처리 (Waste disposal)(C05)	□
기타 1종화학물질의 생산 (Production of other Schedule 1 chemicals)(C06)			□

/. IUPAC 화학명(IUPAC chemical name) :

/. CAS 등록번호(CAS registry number) :

1종화학물질이 인수 또는 공급 되었는지를 표시하시오(Please specify whether the Schedule 1 chemical was received or supplied) :

인수 (Receipt)       □        공급 (Supply)       □

/. 해당량(Quantity involved) :

/. 해당시설명(Name of other facility involved) :

/. 주소(Street address) :

/.	이동목적(Specify purposes of transfer(Use C01 to C06 of codes or specify)) :

연구 (Research)(C01)	□	의료 (Medical)(C02)	□
의약 (Pharmaceutical)(C03)	□	보호 (Protective)(C04)	□
폐기물처리 (Waste disposal)(C05)	□
기타 1종화학물질의 생산 (Production of other Schedule 1 chemicals)(C06)			□