1.1.3 (Form 1.1.3)

기타시설에서의 1종화학물질의 연간신고 (Annual Declaration of Other Schedule 1 Facility) : 자국내에서 다른 기타시설로 1종화학물질 공급 (Supply of Schedule 1 chemicals to Other Facilities within the State Party)

□ 시설코드(Facility Code) :

(기타시설로의 1종화학물질의 공급에 대하여 다음사항을 반복 작성하시오.) (Please repeat the following block of information as many times as necessary to declare all transfers of Schedule 1 chemicals to other facilities.)

/. IUPAC 화학명(IUPAC chemical name) :

/. CAS 등록번호(CAS registry number) :

/. 해당량(Quantity involved) :

/. 해당시설명(Name of other facility involved) :

/. 주소(Street address) :

/.	공급목적(Specify purposes of transfer(Use C01 to C06 of codes or specify)) :

연구 (Research)(C01)	□	의료 (Medical)(C02)	□
의약 (Pharmaceutical)(C03)	□	보호 (Protective)(C04)	□
폐기물처리 (Waste disposal)(C05)	□
기타 1종화학물질의 생산 (Production of other Schedule 1 chemicals)(C06)			□

/. IUPAC 화학명(IUPAC chemical name) :

/. CAS 등록번호(CAS registry number) :

/. 해당량(Quantity involved) :

/. 해당시설명(Name of other facility involved) :

/. 주소(Street address) :

/.	공급목적(Specify purposes of transfer(Use C01 to C06 of codes or specify)) :

연구 (Research)(C01)	□	의료 (Medical)(C02)	□
의약 (Pharmaceutical)(C03)	□	보호 (Protective)(C04)	□
폐기물처리 (Waste disposal)(C05)	□
기타 1종화학물질의 생산 (Production of other Schedule 1 chemicals)(C06)			□